SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO(1)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG THPT THÁI PHIÊN ...........................
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc






BIÊN BẢN KIỂM TRA

Hôm nay, lúc……giờ…, ngày …tháng…năm 2011.
Tại:...........................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
1)........…………………………..Chức vụ:…..................................
2)........…………………………..Chức vụ:…..................................
3)........…………………………..Chức vụ:…..................................
Đã tiến hành kiểm tra nơi đăng ký dạy thêm, học thêm của Ông (Bà):
…………………………….tại địa chỉ……………………………………………
Về thực trạng cơ sở vật chất (Theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ Y Tế) như sau:
1. Phòng học:

2. Ánh sáng:

3. Diện tích:

4. Bàn ghế, bảng:

5. Điều kiện vệ sinh môi trường:

6. Điều kiện đảm bảo an toàn giao thông:..............................................................
................................................................................................................................
Kết luận:
Đối chiếu với Quy định dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh Quảng Nam theo Quyết định số 47/2008/QĐ-UBND, ngày 20 tháng 11 năm 2008 của UBND tỉnh Quảng Nam.
Ông (Bà) ………….………đã thực hiện (đúng, không đúng)…….........Quy định về dạy thêm, học thêm (Ban hành kèm theo Quyết định số 47/ 2008/QĐ-UBND, ngày 20/11/2008 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Nam).

Người dạy thêm Đại diện Ban Kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)





Ghi chú:
(1): Sở GD&ĐT hoặc Phòng GD&ĐT